申请人承诺书
本人()承诺:

我已经全面了解呼和浩特市长期护理保险制度,作为参保人员,自愿申请长期护理保险待遇,并作如下承诺:

1.客观反映我的日常生活能力状况,绝不弄虚作假;

2.保证所填报信息真实无误;

3.对我提供的所有资料的真实性负责,包括但不限于身份信息、病情证明等;

4.自愿接受按照《失能综合评估技术规范》作出的失能评定结论;

5.积极配合相关单位人员的调查、监督和管理。

以上承诺若有违反,自愿放弃享受长期护理保险待遇,且1年之内自愿放弃申请;若同时违法,自愿接受法律处罚。
申请状态