基本信息
姓名:
暂无信息
身份证号码:
暂无信息
出生年月:
暂无信息
性别:
暂无信息
民族:
暂无信息
文化程度:
暂无信息
身高
暂无信息
体重
暂无信息
宗教信仰
暂无信息
社保卡号
暂无信息
医保卡号
暂无信息
户籍情况
暂无信息
曾从事职业(其他):
暂无信息
籍贯:
暂无信息
婚姻状况:
暂无信息
户籍所在地:
暂无信息
居住地区:
暂无信息
居住地址:
暂无信息
移动电话:
暂无信息
代理人姓名:
暂无信息
代理人身份证号:
暂无信息
与申请人关系:
暂无信息
代理人地址:
暂无信息
代理人联系电话
暂无信息
申请原因:
暂无信息
目前生活状况
申请对象:
经济来源:
居住状况:
住房性质:
帮助照料:
收入情况:
就医及健康状况
医疗支付方式:
暂无信息
就医方式:
暂无信息
习惯就诊医院:
暂无信息
手术史:
暂无信息
家族病史:
暂无信息
现存疾病:
暂无信息
精神疾病:
暂无信息
备注:
暂无信息
近30天内意外事件:
跌倒:
走失:
噎食:
自杀:
其他:
暂无信息
用药情况:
失能相关信息
失能时间:
暂无信息
是否经过康复治疗:
康复治疗的时间:
日常生活功能自评
进食:
穿衣:
大便控制:
如厕:
洗澡:
床椅转移:
失智自评
监护人
监护人1:
联系电话:
住址:
身份证号:
上传附件
身份证:
户口簿:
残疾证明:
工伤鉴定等级证书:
近期照片:
出院证明:
医学证明:
其他: